化学事故 ３

KCl事故報道

 

基本操作を無視した事故例がある。塩化カリウム（KCl）は塩に似た無機化合物で、それ自体では特にどうということのない化合物である。低カリウム血症になった場合、静脈注射によってKCl溶液が注射される。このKCl溶液の注射を任された看護師が起こした事故である。

 

2002年から2012年の間で，高濃度塩化カリウム製剤の事故は10件以上報道されています．その原因の多くは，「点滴ボトル内に塩化カリウム製剤を混ぜる」ところを，誤って「直接投与」してしまったことによる医療事故でした．高濃度塩化カリウム製剤関連の医療事故をいくつかピックアップし，以下にまとめました．

 

 

◆    事故概要：

 

報道日　2012.3：　　准看護師（２３）が，入院中の８０代の女性の低カリウム血症に対し，塩化カリウムを希釈するべきところ原液を点滴．４日後に患者は心不全で死亡．准看護師は書類送検された．

 

報道日　2007.2.：　　看護師（２２）が入院中の６０代の男性患者に誤って塩化カリウム製剤を原液のまま直接静注し，直後に患者が心不全で死亡した．病院はミスを認め遺族に謝罪し，看護師は書類送検された．

 

報道日　2006.6.24：　　主治医が６０代の脳梗塞患者に塩化カリウム原液とビタミン剤を混ぜたのち24時間かけて点滴するように看護師（２１）に指示したところ塩化カリウム40mLを側管より注入．その直後心停止．蘇生治療を受けたが5時間後心不全にて死亡．病院はミスと死亡との因果関係を認め，謝罪した．看護師は書類送検された．

 

 

報道日　2004.4：　塩化カリウムを点滴に混ぜて患者に投与するように指示された女性看護師が，誤って直接静脈内に投与し患者が死亡．

 

 

報道日　2002.6.：　　「医療ミスで入院患者を死亡させた」と，警察署に届け出があった．死亡したのは６０代男性で，点滴容器から体に注入すべき栄養剤の一種「塩化カリウム」を，誤って直接体内に入れたところ，容体が急変して死亡したという．同署は業務上過失致死容疑で職員から事情聴取するなどし，医療ミスの原因や詳しい死因などを調べている．同署は男性の主治医（３４）と内科の看護師（２１）から，同容疑で事情を聴いている．